Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych

Formularz zgłoszeniowy 

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej
Kim jesteś dla zgłaszanego dziecka?
Rodzic/Opiekun prawny
Nauczyciel/Wychowawca/Pedagog Szkolny
Inne
Jeżeli NIE jesteś opiekunem prawnym zgłaszanego podaj dane opiekuna i numer kontaktowy
Twój numer telefonu
Twój e-mail:
Imię i nazwisko osoby zgłaszanej do programu
Data urodzenia
Miejscowość urodzenia
Czy posiadasz skierowanie od lekarza/psychologa?
Tak
Nie
Jeżeli wybrano TAK - dodaj dokument
Jeżeli wybrano NIE - opisz sytuację
Czy osoba zgłaszana korzystała już z pomocy fundacji Podajmy Dłonie?
Tak
Nie
Jeżeli wybrano TAK - opisz kiedy, jak długo trwała pomoc
Czy osoba zgłaszana korzystała z innych form pomocy?
Tak
Nie
Jeżeli wybrano TAK - opisz okoliczności
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu zgłoszeniowym, tj. imię, nazwisko, dane kontaktowe, data urodzenia, miejscowość, przez Administratora – Fundację „Podajmy Dłonie” z siedzibą w Krakowie, ul. Urzędnicza 20/12, 30 – 051 Kraków, w celu uzyskania wsparcia, pomocy z zakresu działalności statutowej Fundacji (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
Tak
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych szczególnej kategorii podanych w formularzu zgłoszeniowym, tj. danych dotyczących stanu zdrowia, danych dotyczących sytucji życiowej/rodzinnej, przez Administratora – Fundację „Podajmy Dłonie” z siedzibą w Krakowie, ul. Urzędnicza 20/12, 30–051 Kraków, w celu udzielenia wsparcia, pomocy z zakresu działalności statutowej Fundacji (podstawa prawna: art. 9 ust. 2 lit. a RODO).
Tak
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania pomocy przez Fundację „Podajmy Dłonie” oraz z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych.
Tak
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Szukam pomocy

SZUKAM PSYCHOLOGA, PSYCHIATRY W CELU PODJĘCIA TERAPII

SZUKAM DOFINASOWANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ DLA DZIECKA

Wesprzyj nas

Fundacja "Podajmy Dłonie" wspiera proces psychoterapii dla dzieci i młodzieży, zapewniając dostęp do wysokiej jakości opieki psychologicznej i terapeutycznej.

Śledź nas

Menu

Adres

Biuro Fundacji Podajmy Dłonie

Urzędnicza 20/12

30-051 Kraków

Kontakt

Fundacja Podajmy Dłonie 2024 Wszelkie prawa zastrzeżone